特に決まった書式、様式はありませんので、下記のポイントを押さえて作成してください。
① どんな医療機関で働いてきたか？　　医療機関の概要（業務形態、応需科目など）
② どんな業務をしてきたか？「いつ（期間）」「どの科目で」「どの患者を対象に」「何をしたか（どれくらい診たか）」を記入します。
③ 業績面での貢献　自らの業務及び付帯業務での医療機関（スタッフについて含む）または、患者（地域）に対する貢献を具体的に記入します。
④ マネジメントの経験・部門（専門科目など）やプロジェクトでのマネジメント経験、教育。